By-pass gastrique à Paris

By-pass gastrique : principe

Le by-pass gastrique est un acte chirurgical dont l’objectif est de traiter l’obésité. Le principe de l’intervention est double : réduction de la capacité de l’estomac et diminution de l’absorption des aliments dans le tube digestif par raccourcissement de leur trajet.

Il existe en théorie deux stratégies opératoires différentes : celle, classique, du by-pass en Y et celle plus récente du by-pass en oméga. Néanmoins, cette dernière n’est plus recommandée par la Haute Autorité de Santé (HAS) depuis 2019 et n’est plus non plus remboursée par l’Assurance Maladie, du fait des nombreuses complications post-opératoires rapportées.

By-pass gastrique : les indications

La chirurgie de l’obésité, by-pass gastrique inclus, n’est pas recommandée en France chez les mineurs, sauf en dernier recours, dans des cas vraiment exceptionnels et en respectant les recommandations émises en 2024 par la HAS. Par ailleurs, au-delà de 68 ans, il est d’usage de considérer que la balance risques-bénéfices de l’intervention n’est pas forcément favorable.

De plus, toujours d’après la HAS, les patients âgés de 18 à 65 ans doivent présenter certaines caractéristiques pour pouvoir éventuellement être traités via un acte de chirurgie bariatrique. En premier lieu, celui-ci peut être indiqué pour les sujets affectés d’un indice de masse corporelle (IMC) de 40 kg/m² ou davantage et qui ont échoué dans leurs efforts de perte de poids, malgré une réelle prise en charge médicale (suivi diététique, activité physique régulière et aide psychologique).

La réalisation d’un by-pass gastrique est aussi envisageable dans certains cas d’IMC plus bas, en particulier pour les individus souffrant de diabète de type 2, dont l’indice de masse corporelle (IMC) se situe entre 30 et 35 kg/m². De même, les sujets qui souffrent de pathologies associées ou aggravées par l’obésité (comorbidités), comme l’hypertension artérielle ou l’apnée du sommeil, peuvent aussi être considérés comme des candidats au traitement si leur IMC est compris entre 35 et 40 kg/ m².

Avant l’intervention

La préparation à une intervention de chirurgie bariatrique est toujours un processus long. Elle se fait sur plusieurs mois pendant lesquels le candidat au traitement est suivi par une équipe pluridisciplinaire de professionnels (nutritionniste, psychologue, chirurgien…).

Les objectifs de cette phase préparatoire sont multiples. En premier lieu, le patient est formé à des règles qu’il devra suivre après l’éventuelle intervention. Elles concernent notamment les règles diététiques à observer ainsi que la pratique d’une activité physique régulière, de telles mesures pouvant par ailleurs permettre une perte de poids bénéfique avant de procéder à la chirurgie.

Pour le patient et l’équipe médicale, l’autre intérêt de cette longue phase préopératoire est de pouvoir prendre la décision de réaliser la chirurgie sur la base de critères rigoureux et personnalisés. Il arrive que certains patients ne souhaitent finalement plus être opérés ou que les professionnels de santé en charge du suivi préfèrent décaler voire annuler l’intervention.

Le bien fondé du traitement est notamment apprécié après réalisation de certains examens préopératoires obligatoires :  bilan sanguin, échographie abdominale, endoscopie œsogastroduodénale et évaluation psychiatrique. Bien entendu, une consultation avec le médecin anesthésiste est aussi obligatoire.

Par ailleurs, les caractéristiques du patient peuvent nécessiter la pratique de bilans complémentaires, de nature endocrinologique, respiratoire, cardiaque ou musculo-squelettique et articulaire.

Enfin, comme avant tout acte chirurgical et dans le but d’éviter les complications, la consommation de tabac doit être stoppée quelques semaines plus tôt ainsi qu’au cours de la phase de convalescence.

L’intervention

Réalisée sous anesthésie générale, l’intervention dure en moyenne 90 minutes bien qu’elle puisse être plus longue pour certains patients (jusqu’à 3 heures), en fonction de leurs antécédents et de leurs caractéristiques.

Dans au moins 95% des cas, le by-pass est réalisé sous cœlioscopie (ou laparoscopie), c’est-à-dire en réalisant de très petites incisions dans la paroi abdominale, afin d’y introduire les minuscules outils nécessaires et une mini-caméra dont les images sont retransmises sur un écran à partir duquel le chirurgien peut guider ses gestes.

La première étape de l’intervention est de réduire la taille de l’estomac. Cela se fait en isolant du reste sa partie haute (où débouche l’œsophage) pour créer une petite poche gastrique d’un volume de 30 à 50 ml.

Le chirurgien sectionne ensuite l’intestin grêle et raccorde directement sa partie basse à la poche gastrique, ce qui réduit donc le trajet de parcours des aliments au cours de la digestion et diminue leur absorption. Pour sa part, la partie haute de l’intestin sectionnée est raccordée à la partie basse, ce qui donne à la structure obtenue une forme en Y, d’où le nom de cette stratégie opératoire.

Après l’intervention

Après l’intervention, la durée d’hospitalisation varie de 24 à 48 heures. La douleur est modérée dans la plupart des cas et elle est bien contrôlée par des antalgiques simples. En plus de ces derniers, l’ordonnance post-opératoire inclut un médicament protecteur de l’estomac (pendant environ 6 mois) et éventuellement des injections d’anticoagulants pour 1 semaine en cas de risque avéré de phlébite.

L’arrêt de travail prescrit est en moyenne de 4 semaines, ce qui est aussi généralement la durée nécessaire pour que le patient reprenne une activité physique normale, même si le retour à celle-ci est rythmé par le praticien en fonction de l’état général du sujet.

Risques et complications du by-pass gastrique

Les risques du by-pass gastrique sont modérés mais l’éventualité de complications ne peut pas être totalement écartée. Elles peuvent être de nature per opératoire (saignement, lésion d’organes et tissus avoisinants…) ou post-opératoire.

Pour la plupart, ces dernières surviennent alors dans les 48 heures qui suivent la chirurgie et, pour certaines, peuvent nécessiter une nouvelle intervention en urgence. Entre autres, elles incluent l’apparition d’une fistule qui peut déboucher sur une péritonite, une ulcération de la suture entre l’estomac et l’intestin grêle (ulcère péri anastomotique) ou une occlusion intestinale par hernie interne. Le « dumping », relativement fréquent après une chirurgie bariatrique, fait aussi partie des complications possibles. Il s’agit d’une sensation de malaise qui peut se produire après un repas, lorsque les aliments se déplacent trop rapidement de l’estomac à l’intestin grêle.

Résultat

Dans la majorité des cas, cette intervention, pratiquée depuis plus de 40 ans, permet de réduire ou de faire disparaître les comorbidités qui étaient en lien avec l’obésité du sujet. On estime que les pertes de poids insuffisantes ne représentent que 20% des cas. Néanmoins, il convient d’insister sur un point : la chirurgie ne fait pas tout et, pour que le traitement soit un succès, il faut que le patient respecte strictement les règles d’hygiène de vie apprises. Il doit aussi accepter d’être suivi à vie et, pour éviter les carences alimentaires (vitamines B1et B12, fer…) un traitement doit être mis en place.