Hernie hiatale : définition

Le diaphragme est un muscle qui sépare la cavité thoracique, où se trouvent les poumons et le cœur, et la cavité abdominale, qui contient des organes comme l’estomac, le foie et les intestins. Il joue un rôle dans la respiration : sa contraction participe à l’entrée de l’air dans les poumons alors que son relâchement facilite l’expulsion de ce fluide. Un autre rôle du diaphragme est de nature digestive puisque ce muscle facilite le mélange et le déplacement des aliments dans l’estomac et les intestins.

Néanmoins, thorax et abdomen ne sont pas totalement séparés par le diaphragme. Il comporte en effet différents orifices, les « hiatus ». L’un d’eux (hiatus aortique) laisse passer l’aorte, un autre la veine cave inférieure et enfin, le troisième l’œsophage (hiatus œsophagien).

C’est au niveau de ce dernier que peut apparaître une hernie hiatale, anomalie qui correspond à la remontée d’une partie de l’estomac dans le thorax. Il en existe deux catégories principales. La plus fréquente (85% des cas) est la hernie hiatale « par glissement » qui correspond au passage de la partie de l’estomac localisée directement sous l’œsophage au travers du diaphragme. La seconde est appelée hernie hiatale para-œsophagienne (ou « par roulement ») : elle se produit quand la jonction gastro-œsophagienne reste en place mais que c’est une partie plus basse de l’estomac qui remonte, pour se retrouver dans le thorax à côté de l’œsophage.

Causes

La cause anatomique de la hernie hiatale est un relâchement des ligaments qui servent normalement à maintenir l’estomac en place. Cette laxité peut être d’origine congénitale mais, statistiquement, la prévalence de la hernie hiatale augmente avec l’âge. Les facteurs favorisants incluent notamment le tabagisme et l’obésité.

Symptômes et diagnostic d’une hernie hiatale

Les hernies hiatales sont souvent asymptomatiques et découvertes fortuitement à l’occasion d’un examen endoscopique. Néanmoins, certains signes doivent alerter et sont indicateurs d’une possible remontée de l’estomac vers le thorax, en particulier des ballonnements et des flatulences ou des rots et des hoquets fréquents, une dysphagie (douleur et difficulté à déglutir), des douleurs thoraciques, une mauvaise haleine persistante (« halitose ») ainsi qu’un goût désagréable dans la bouche, de la fatigue et une sensation d’essoufflement.

Enfin, le reflux gastro-œsophagien (RGO) est une conséquence fréquente de la hernie hiatale, caractérisée par des remontées acides de l’estomac vers l’œsophage qui causent des brûlures et un inconfort digestif. D’après la SNFGE (Société Nationale Française de Gastro-Entérologie), la hernie hiatale est à l’origine d’environ 15% des cas de RGO.

Plusieurs examens à but diagnostic peuvent être réalisés en cas de suspicion d’une hernie hiatale. Il peut s’agir d’une endoscopie digestive haute (pour visualiser la jonction entre l’œsophage et l’estomac afin de détecter une hernie) ou bien d’une radiographie avec produit de contraste. Parfois, un scanner peut également être prescrit, en particulier pour visualiser les hernies hiatales par roulement, plus difficiles à détecter. La manométrie et la pH-métrie œsophagiennes font aussi partie de la batterie de tests potentiels. Elles ont respectivement pour but de mesurer la pression et l’acidité dans l’œsophage.

Hernie hiatale : quelle évolution possible ?

A cause de leurs complications, certaines hernies hiatales nécessitent une prise en charge rapide. C’est notamment le cas quand, volumineuses, elles provoquent une dysphagie importante ou des vomissements. Dans les mêmes circonstances peut aussi apparaître une inflammation de l’œsophage (« œsophagite ») voire un ulcère, ce qui est susceptible d’augmenter le risque de cancer, ou des saignements pouvant induire une anémie. Enfin, les hernies par roulement peuvent provoquer des torsions de l’estomac qui constituent des complications graves.

Traitement de la hernie hiatale

La chirurgie est le traitement de référence des hernies hiatales. Elle n’est cependant pas systématique, notamment pour les hernies hiatales par glissement de petite taille (moins de 3 centimètres) : souvent, la prise en charge médicale du reflux gastro-œsophagien est suffisante pour le patient. Elle se fait par prescription de médicaments (inhibiteur de pompe à protons, IPP) qui réduisent l’activité gastrique et diminuent donc l’intensité des remontées acides.

C’est généralement lorsque les symptômes persistent ou que la hernie par glissement est de taille importante qu’une intervention doit être pratiquée. Elle est en revanche indispensable pour les hernies hiatales par roulement.

Quand cela est possible, elle a lieu par cœlioscopie, pour bénéficier des avantages d’une chirurgie moins invasive qu’une opération « à ciel ouvert ». Cela permet de réduire le risque de complications ainsi que la durée de la récupération post-opératoire.

Cet acte chirurgical dure entre 1 et 1,5 heures, après anesthésie générale. Le principe est en général de resserrer l’orifice diaphragmatique et de renforcer le sphincter œsophagien par « fundoplicature », en enroulant la partie supérieure de l’estomac (le fundus) autour de l’œsophage, pour créer une sorte de valve anti-reflux.

Après l’intervention

La durée d’hospitalisation est généralement de 1 à 2 jours. Le traitement antalgique prescrit suffit à prendre en charge les douleurs post-opératoires modérées et le patient est classiquement placé sous IPP pendant quelque temps. Le retour à une alimentation normale est progressif, en commençant par des textures liquides ou mixées.

En fonction de la nature du métier exercé, l’arrêt de travail prescrit varie de 2 à 4 semaines. Une activité physique douce est possible après 2 semaines, mais les efforts importants (port de charges, sports intensifs…) sont déconseillés pendant environ 4 à 6 semaines.

Au global, le traitement chirurgical de la hernie hiatale est efficace. On estime à 90 % le taux de réussite, avec une disparition totale des symptômes chez la plupart des patients.