Calculs de la vésicule biliaire (lithiase vésiculaire) : pathologie et traitement

Calculs des voies biliaires : définition

Dans le système que forment les voies biliaires (canaux hépatiques, canal cystique et canal cholédoque) peuvent parfois se former de petits dépôts durs. On parle alors de « lithiase vésiculaire » et ces concrétions sont appelées « calculs biliaires ». Leur taille est variable, de moins d’un millimètre à quelques centimètres.

Pour la plupart (90% des cas) ils sont constitués de cholestérol contenu dans la bile, accompagné ou non de bilirubine, un pigment d’origine biliaire. Plus rarement, les calculs biliaires ne contiennent quasiment que de la bilirubine et sont alors dits « pigmentaires ».

On estime que 10 à 15 % des adultes de 20 à 60 ans sont porteurs de calculs biliaires. Par ailleurs, leur fréquence augmente avec l’âge :  en Europe, passée la soixantaine, une femme sur trois et un homme sur cinq en sont atteints.

Causes

La formation des calculs de cholestérol est favorisée quand ce composé est présent dans la bile à une concentration trop importante. De même, la stagnation excessive de ce liquide dans la vésicule, quand celle-ci ne le relargue pas suffisamment, constitue aussi un facteur de risque.

Par ailleurs, l’âge joue aussi un rôle et il existe des prédispositions d’ordre génétique : le risque de lithiase biliaire est augmenté d’un facteur allant de 2 à 4 chez les personnes ayant un parent du premier degré atteint de cette affection. De plus, les femmes sont plus fréquemment atteintes que les hommes, a fortiori si elles ont eu des enfants. En effet, durant la grossesse, la bile contient davantage de cholestérol et la motricité de la vésicule biliaire diminue.

Il existe de nombreux autres facteurs de risque : surpoids, alimentation déséquilibrée (excès de graisses insaturées ou de sucres raffinés, manque de fibres…), hypertension artérielle, et certaines pathologies (diabète de type 2, maladies intestinales chroniques comme la maladie de Crohn, mucoviscidose, cirrhose…). Par ailleurs, la prise de certains médicaments, œstrogènes contraceptifs notamment, est parfois aussi incriminée.

Enfin, un peu paradoxalement vu ce qui précède, il semble aussi qu’une perte de poids importante et rapide, par exemple après une chirurgie bariatrique, puisse faciliter la formation de calculs de cholestérol, de même qu’un jeûne prolongé.

Pour sa part, la lithiase pigmentaire est principalement due à une augmentation de la concentration de la bile en bilirubine, sous l’effet de maladies ou de médicaments favorisant la destruction des globules rouges, d’infections biliaires ou d’un rétrécissement des voies biliaires.

Symptômes et diagnostic de la lithiase vésiculaire

Dans 80 % des cas, les calculs biliaires sont complètement asymptomatiques. Ils sont alors généralement découverts fortuitement au cours d’une imagerie de la région abdominale réalisée pour un autre motif et, en l’absence de gêne chez le patient, toute surveillance et tout diagnostic plus poussé sont inutiles.

Mais, dans d’autre cas, la lithiase vésiculaire se manifeste par une crise de colique hépatique, sous l’effet d’un blocage mécanique des voies biliaires ou du simple déplacement d’un calcul.

Le patient ressent alors une douleur brutale dans le creux de l’estomac, sous les côtes droites et parfois même au niveau de la pointe de l’omoplate. Accentuée par la respiration, cette douleur vive s’intensifie rapidement puis devient constante. Elle s’accompagne souvent de nausées et de vomissements. Une crise de colique hépatique dure de 30 minutes à quelques heures, et cesse brutalement lorsque le calcul s’est déplacé et ne bloque plus la voie biliaire.

A la suite d’une crise de colique hépatique, la première étape du diagnostic est un examen clinique. Après s’être renseigné sur les symptômes, le praticien palpe l’abdomen au niveau de la région épigastrique et sous les côtes droites. Si ce geste induit une douleur qui bloque l’inspiration, le diagnostic d’une lithiase vésiculaire est évoqué.

Une échographie abdominale permet ensuite de visualiser les calculs, mais aussi d’estimer l’état de la vésicule et des canaux biliaires. Une analyse de sang est aussi parfois demandée afin d’étudier l’éventuel impact des calculs sur le foie, par dosage de certaines enzymes et de la bilirubine.

Lithiase vésiculaire : quelle évolution possible ?

En l’absence de traitement, une nouvelle crise de colique hépatique a lieu dans les 12 mois chez 50% des patients. Des complications peuvent également survenir : inflammation de la vésicule biliaire, ictère (jaunisse), infection ou pancréatite aiguë.

Traitement des calculs des voies biliaires

Quand une lithiase vésiculaire découverte de manière fortuite n’engendre aucun symptôme, aucun traitement n’est nécessaire. A l’inverse, après une crise de colique hépatique, une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est généralement recommandée, parfois en urgence en présence de complications.

La chirurgie est donc le mode de prise en charge préférentiel. L’opération est réalisée après anesthésie générale et dure une trentaine de minutes. Elle est pratiquée souvent par voie coelioscopique, pour alléger les suites post-opératoires.

Après l’intervention

Le traitement se déroule fréquemment en mode ambulatoire quand c’est une coelioscopie qui a été pratiquée. A l’inverse, une ou deux nuits d’hospitalisation sont en général nécessaires après laparotomie.

Les douleurs post-opératoires sont très modérées et la reprise de l’alimentation se fait le soir même ou le lendemain. Plus tard, aucun régime alimentaire particulier n’est nécessaire. En effet, même si la bile, fabriquée par le foie, n’est plus stockée dans la vésicule, son flux vers l’intestin est préservé et la digestion ne se trouve pas significativement modifiée.

La convalescence dure quelques jours avant que le patient ne puisse retrouver une vie normale. Il bénéficie d’un arrêt de travail qui est en moyenne de 15 jours, durée qui varie cependant en fonction de la technique utilisée (coelioscopie ou laparotomie) et du degré d’exigence physique de la profession exercée.

La cholécystectomie ne constitue pas une intervention à risque et ses complications sont rares. Cependant, comme pour tout acte chirurgical, elles peuvent parfois survenir au cours de l’intervention (lésion accidentelle du canal cholédoque, hémorragie, impossibilité de pratiquer une coelioscopie…) ou de façon post-opératoire (troubles de la cicatrisation, infection, phlébite…).